TJSP 07/06/2018 | Pagina | 1741 | Caderno 4 - Judicial - 1ª Instância - Interior - Parte I | Tribunal de Justiça de São Paulo
Disponibilização: quinta-feira, 7 de junho de 2018
Diário da Justiça Eletrônico - Caderno Judicial - 1ª Instância - Interior - Parte I
São Paulo, Ano XI - Edição 2590
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EXTINTA a presente ação, com o julgamento do mérito, nos termos do artigo 487, III, alínea “b” do Código de Processo Civil.
Em não havendo interesse recursal das partes, em virtude de tratar-se de acordo, transitará a presente em julgado nesta
data, sem necessidade de certidão posterior. Arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe, observando-se que as partes
estão dispensadas do recolhimento de eventuais custas remanescentes em razão da transação (art. 90, § 3º CPC) P.R.I. ADV: CARLOS MAXIMIANO MAFRA DE LAET (OAB 104061/SP), RAFAEL DA SILVA STOGAR (OAB 318123/SP), JULIANA
FERNANDES MONTENEGRO (OAB 310794/SP), RICARDO DE OLIVEIRA (OAB 399409/SP)
Processo 1001823-59.2018.8.26.0099 - Procedimento Comum - Práticas Abusivas - B.M.R. - C.C.A.F.B. - BRUNO MORGADO
DA ROCHA, menor representado por seus genitores Aline Morgado da Rocha e Heverton Flávio Ronconi da Rocha, ingressou
com ação de obrigação de fazer em face de CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
visando a cobertura integral de tratamento médico pelo método A.B.A. (Applied Behaviour Analysis), por tempo indeterminado e
sem limite de sessões, preferencialmente perante o “Grupo Conduzir”.Em síntese, o requerente relata que é portador de
transtorno do espectro autista - TEA, com indicação médica para realização de tratamentos médicos de psicoterapia,
fonoaudiologia especializada e terapia ocupacional, também denominados métodos A.B.A. (Applied Behaviour Analysis),
inclusive com integração sensorial, que consiste em sessões terapêuticas, de forma contínua e sem limites de sessões. A tutela
antecipada foi deferida (fls. 79/80).A requeria habilitou-se nos autos por procurador, informando o cumprimento da tutela
antecipada (fls. 88/94), sobre o que o requerente manifestou-se (fls. 125/127 e 128/129).Em contestação (fls. 132/150), a
requerida apresentou contestação alegando não haver cobertura contratual para o tratamento solicitado pelo menor. Juntou
documentos (fls. 151/163). Houve réplica (fls. 170/180).É o relatório do essencial. Fundamento e decido.FUNDAMENTAÇÃOProcedo
ao julgamento antecipado da demanda, pois a controvésia se resolve por prova documental, restando questão de direito a ser
dirimida.O requerente, de cinco anos de idade, é portador de transtorno do espectro autista, sendo o tratamento pelo método
A.B.A. o indicado para o desenvolvimento do paciente.A prova documental demonstra que o menor é beneficiário do plano
assistencial e possui diagnóstico como portador do Transtorno do Espectro Autista, havendo indicação médica para o tratamento
pelo método A.B.A. (fl. 29).Por óbvio, a negativa de cobertura ao tratamento multidisciplinar prejudica o desenvolvimento do
autor.Assim, inafastável o direito do beneficiário à realização de tratamento com expressa indicação médica.O objetivo de
entidades que prestam assistência à saúde é proporcionar efetiva cobertura para o tratamento médico necessário ao segurado.
Nesse sentido o E. Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a
negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol
de procedimentos da ANS”.Cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde, direcionar e escolher a melhor terapia para o
seu paciente. Excluir o tratamento adequado, equivale, em última análise, a nada cobrir.O direito à vida é nato e o bem jurídico
maior de todos, sem o qual sequer haveria de existir. Oportuno ressaltar que não se trata de garantir cobertura irrestrita ao
autor, ou mesmo de conferir direitos além dos avençados, mas sim de garantir-lhe o tratamento necessitado, sobretudo em
observância ao direito constitucionalmente garantido a uma vida digna, além de assegurar seu acesso aos avanços da medicina.
Pontua-se que eventual cláusula contratual limitando o número de sessões do tratamento multidisciplinar é considerada abusiva,
por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar o serviço de assistência à
saúde:”Plano de saúde - Seguradora que se nega a prestar mais de 12 sessões anuais de psicoterapia a paciente diagnosticada
com quadro de depressão Abuso na recusa baseada em restrição contratual e também na RN nº 338/2013 da ANS que fere a
razoabilidade e desrespeita as peculiaridades de cada paciente Reconhecimento da obrigação da ré de fornecer o tratamento,
independente da limitação genérica constante de cláusula contratual Inteligência da Súmula nº. 96 desta Egrégia Corte - Não
provimento do apelo da UNIMED ARARAS e provimento do recurso adesivo da autora apenas para majorar os honorários
advocatícios para R$ 2.000,00. (TJSP; Apelação 1003986-40.2014.8.26.0038”; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Foro de Araras - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/06/2015; Data de Registro: 02/07/2015) sem destaque no original.Além disso, compete ao profissional qualificado a indicação do tratamento mais adequado ao paciente.
Nesse sentido:”Apelação. Plano de Saúde. Pedido de tutela antecipada em caráter antecedente. Pretensão da autora de
cobertura de tratamento de ‘migrânea crônica’ mediante a aplicação de ‘toxina botulínica’.Sentença de procedência. Alegação
de inexistência de previsão expressa do tratamento no rol da ANS. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa
de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de
procedimentos da ANS. Aplicação da Súmula 102 desta Corte. Sentença confirmada. Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação
1044694-38.2017.8.26.0100;Relator (a): Elói Estevão Troly; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível 25ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/02/2018; Data de Registro: 02/02/2018) - sem destaque no original.Cumpre destacar
que os Tribunais Superiores já vêm decidindo pela possibilidade de cobertura do Tratamento pelo método A.B.A. aos pacientes
enquadrados no Espectro Autista, ainda que não expressamente previstos no contrato ou no rol da ANS.Por oportuno, colaciono
a jurisprudência que segue: “PLANO DE SAÚDE. Paciente, infante, portador de transtorno do espectro autista. Análise de
Comportamento Aplicada (ABA). Limitação de sessões é prática abusiva e ilegal, porque prejudica o próprio objeto do contrato,
e também, porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Impossibilidade de previsão do tempo necessário para a
cura da paciente. Súmula nº. 102, TJSP. Abusividade da recusa. Operadora deve estar preparada para debelar as patologias
que cobre, na exata medida das necessidades dos seus consumidores, não podendo se valer da falta de credenciados, para
impor limitação de reembolso. Sentença mantida. Apelo improvido” .(TJ-SP 10636613420178260100 SP 106366134.2017.8.26.0100, Relator: Fábio Podestá, Data de Julgamento: 24/04/2018, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação:
24/04/2018) - sem destaque no original.Por outro lado, não há como conceder ao requerente o direito de escolher livremente a
clínica a prestar a assistência, mesmo não credenciada pelo plano de saúde. Ao cumprir a tutela antecipada, a requerida
informou que o tratamento pode continuar no “Grupo Conduzir”, indicado pelo requerente, por ter realizado o acerto financeiro
com a entidade para viabilizar a prestação de serviço.Mas nada impede que futuramente a requerida venha a indicar outra
clínica para assumir a prestação de serviços. A escolha do paciente está limitada às clínicas credenciadas por seu plano de
saúde.No curso do processo, o requerente informou que se viu obrigado a realizar o pagamento da clínica no mês de março,
mesmo após a concessão da tutela antecipada.Inviável o reembolso, primeiramente porque em caso de não cumprimento da
tutela antecipada, cabe à parte interessada informar ao juízo para fixação de medidas coercitivas voltadas ao cumprimento da
obrigação de fazer. Ademais, não houve a juntada do comprovante de pagamento do boleto referente ao tratamento referente ao
mês de março.DISPOSITIVODiante do exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial (art. 487, inc. I, do CPC)
para confirmar a tutela antecipada e condenar a requerida a cobrir o tratamento multidisciplinar denominado “Terapia pelo
Método A.B.A. (Applied Behavior Analysis), por tempo indeterminado e sem limite de sessões, enquanto perdurar a recomendação
do médico do requerente, cabendo a requerida indicar o local para a sua realização, contanto que o seja na região onde reside
o menor. Caberá ao requerente renovar o relatório médico com a indicação do tratamento a cada seis meses, apresentando-o
diretamente à requerida, sendo o suficiente para a continuidade da obrigação.Diante da sucumbência (o requerente decaiu de
parte mínima do pedido), condeno a requerida a arcar com as custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios,
Publicação Oficial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Lei Federal nº 11.419/06, art. 4º